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GENERALIDADES

La bronquiolitis es la principal causa de infección respiratoria aguda baja en los niños menores de dos años, con un pico de incidencia entre los dos y seis meses de vida.

El agente causal más frecuente es el virus sincicial respiratorio (VSR), que produce enfermedad respiratoria con epidemias anuales. En los lugares de clima templado, estas comienzan al final del otoño o a principios del invierno, y se extienden hasta la primavera.

Los niños prematuros con enfermedad pulmonar crónica tienen un riesgo particularmente en alto de contraer una infección severa por VSR.

Los niños con enfermedades crónicas también tienen mayor predisposición a contraer la infección.

SÍNTOMAS

            El niño podría presentar:

  • Tos.
  • Fiebre moderada o alta.
  • Aumento en la frecuencia respiratoria (taquipnea) y silbidos con la entrada de aire en los pulmones (sibilancias).
  • Somnolencia, irritabilidad o dificultad para dormir.
  • Rechazo de alimentos y líquidos.
  • Retracción durante la inspiración del espacio entre las costillas y del hueco sobre el esternón.
  • Pausas respiratorias prolongadas o apneas.
  • Movimiento del las alas de la nariz (aleteo nasal), que indica un esfuerzo importante para respirar.

PERÍODOS DE INCUBACIÓN Y CONTAGIO, TIEMPO DE EXCLUSIÓN

El periodo de incubación es de entre tres y ocho días, con una media de cinco.

El periodo de eliminación viral habitualmente se extiende entre tres y ocho días, pero el virus puede persistir mucho más tiempo, en especial en los lactantes y niños inmunocomprometidos, en quienes la eliminación viral puede continuar por hasta tres o cuatro semanas.

La exclusión del niño del jardín o escuela no disminuye la posibilidad de diseminación de la enfermedad. La decisión de excluirlo solo dependerá de los síntomas que presente.

Se debe tener en cuenta que la infección por VSR es la causa más frecuente de internación de origen respiratorio en la edad pediátrica.

El niño podrá reincorporarse cuando esté en condiciones de asistir y participar en las actividades habituales sin demandar atención especial de los educadores o del personal de cuidado.

DISEMINACIÓN Y MEDIDAS DE CONTROL

El virus se transmite a través del contacto con las secreciones respiratorias contaminadas. Se contagia por contaminación de los fómites con el virus contenido en partículas grandes de estas secreciones.

Se disemina rápidamente en las comunidades cerradas. Se calcula que la totalidad de los niños de un lugar cerrado se infectarán en el primer brote.

Dentro del ámbito del jardín, el lavado de manos es la medida más importante para controlar la diseminación de la infección.

TRATAMIENTO

Se realiza un tratamiento de sostén con broncodilatadores, kinesioterapia y una adecuada hidratación. Existe controversia en relación al uso de corticoides.

En los casos más graves y con hipoxemia, es necesaria la internación.

            PREVENCIÓN

Por el momento, no existen vacunas efectivas para prevenir la enfermedad. El lavado de manos es la medida más efectiva para evitar la diseminación.

Palivizumab (Synagis) para prevenir la enfermedad por VSR

Este producto contiene anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos contra ciertos epítopes del VSR. Se ligan a la proteína F, responsable de la fusión del virus e impiden de esta manera la formación de sincicios y la adherencia al epitelio respiratorio una vez que el virus infectó al huésped, previniendo el desarrollo de formas clínicas bajas o graves.

Se indica para niños con alto riesgo de padecer formas graves de la infección por VSR y se utiliza a lo largo de los meses en que circula el virus. Se administra una dosis mensual de 15mg/kg por vía intramuscular, en el muslo. Los pacientes deben recibir la primera dosis antes del inicio de la circulación del virus en la población. En Argentina, se recomienda comenzar en abril y continuar hasta septiembre, con un máximo de cinco dosis.

Los grupos de riesgo con indicación de palivizumab (Sociedad Argentina de Pediatría, 2007) son:

  • Prematuros nacidos con ≤ 28 semanas de gestación, que tengan ≤ 12 meses al inicio de la estación de VSR o sean dados de alta durante la misma.
  • Prematuros de 29 a 32 semanas de gestación que tengan ≤ 6 meses al comienzo de la estación de VSR o sean dados de alta durante la misma.
  • Prematuros nacidos con > 32 semanas de gestación y ≤ de 35, si presentan tres o más de los siguientes factores de riesgo (solo en ≤ 6 meses al comienzo de la estación de VSR y que sean dados de alta durante la misma):

    1. Edad posnatal < 10 semanas al comienzo de la estación.
    2. Sin lactancia materna o con duración < 2 meses.
    3. Hermanos o convivientes en edad escolar.
    4. Asistencia a jardín maternal.
    5. Antecedentes de familiares directos con asma.
    6. Condiciones de hacinamiento en el hogar (mayor o igual a cuatro por habitación, según INDEC).

Debido a que en los niños prematuros los niveles protectores se alcanzarían luego de la segunda dosis de palivizumab, se recomienda el inicio de la profilaxis anticipada un mes antes del alta durante la estación predominante.

  • Niños menores de dos años con DBP (displasia broncopulmonar) que han requerido tratamiento (suplemento de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos, corticoides) en los seis meses previos al inicio de la estación de VSR, o que son dados de alta durante la misma.
  • Niños menores de dos años con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (cardiopatías cianóticas, aquellas con requerimientos de medicación por insuficiencia cardíaca congestiva y las que cursan con hipertensión pulmonar).

Vale tener presente que, en 2009, la Academia Americana de Pediatría actualizó estas recomendaciones e introdujo los siguientes cambios:

  • Prematuros nacidos con > 32 semanas de gestación y ≤ de 35 (desde 32 semanas y 0 días hasta 34 semanas y 6 días), si presentan al menos uno de los siguientes factores de riesgo (solo en ≤ 3 meses al comienzo de la estación de VSR o durante la misma, con un máximo de tres dosis):

    1. Asistencia a jardín maternal.
    2. Hermanos o convivientes menores de cinco años.

Pasados los 90 días de edad, se reduce el riesgo de hospitalización atribuible a enfermedad por VSR, por lo cual no se recomienda la administración de palivizumab después de los tres meses de vida para pacientes en esta categoría.

  • Lactantes con anomalías congénitas en las vías respiratorias o enfermedad neuromuscular < de un año: debe considerarse la inmunoprofilaxis para pacientes con anomalías congénitas de las vías respiratorias o una afección neuromuscular que involucre la manipulación de las secreciones respiratorias (deben recibir un máximo de cinco dosis de palivizumab durante su primer año de vida).

No está indicado el uso de palivizumab como tratamiento (cuando el paciente está cursando una infección por VSR) y tampoco  existe evidencia que avale su eficacia como profilaxis postexposición ante un brote en UCIN.

Si el niño que se encuentra recibiendo la profilaxis presenta una infección por VSR, se deberá continuar con la profilaxis para evitar nuevas infecciones en la misma época invernal.

PARA RECORDAR

  • La bronquiolitis por VSR es la causa más frecuente de internación pediátrica por enfermedad respiratoria.
  • Los niños prematuros con enfermedad pulmonar crónica tienen un riesgo particularmente en alto de contraer una infección severa por VSR.
  • Los niños con enfermedades crónicas también tiene mayor predisposición a contraer la infección. 
  • Esta se transmite por contacto directo con las secreciones respiratorias y es altamente difusible.
  • No existen vacunas para prevenir la enfermedad.
  • El estricto lavado de manos es la medida más efectiva para evitar la diseminación de la infección.
  • Para pacientes de riesgo, se puede contar con el palivizumab como medida preventiva.



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